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CONSENTIMIENTO INFORMADO

DATOS DEL PACIENTE :
Apellidos : Nombre :
Núm. DNI : Fecha Nac. : Sexo : Domicilio : Población :
TRATAMIENTO CON LA TECNOLOGÍA PRGF®-Endoret® EN EL APARATO LOCOMOTOR (PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO)

Estimado paciente;
usted debe recibir y conocer la información del procedimiento al que va a ser sometido: Conocer los beneficios esperados así como los posibles riesgos que conlleva. Por favor, leálo atentamente y consúltenos todas las dudas que se le planteen.
Le solicitamos que al final de este documento nos de su consentimiento para poder aplicarle dicho procedimiento.

INTRODUCCIÓN
PRGF®-Endoret® es un medicamento de uso humano según la Resolución de la AEMPS del 23/05/2013 que está basado en la obtención de un preparado de proteínas a partir de la sangre del propio paciente. Estas proteínas, poseen actividad biológica para la regeneración de tejidos dañados.

Con este sistema a usted se le realizará una pequeña extracción de sangre. Esta se procesa para poder separar la sangre en sus componentes fundamentales: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plasma con plaquetas. Este plasma, una vez preparado, será activado y administrado durante su tratamiento.
La tecnología PRGF®-Endoret® acelera el proceso de cicatrización y regeneración tisular, reduciendo la inflamación y dolor, el riesgo de infección o complicaciones post-quirúrgicas. acelerando la recuperación.
Más de medio millón de pacientes se han beneficiado de los efectos del PRGF®-Endoret®. Entre los pacientes tratados figuran deportistas de élite y personalidades mediáticas relevantes.

INDICACIONES
La tecnología PRGF®-Endoret® tiene las siguientes aplicaciones en el aparato locomotor:
• Tratamiento de lesiones musculo-esqueléticos (tendón, ligamentos, músculo y menisco)
• Artrosis.
• Regeneración de hueso y otros tejidos conjuntivos.

GARANTIAS DE CALIDAD PARA EL PROCEDIMIENTO PRGF®- Endoret®
El kit monouso desechable utilizado para la obtención y preparación del PRGF®- Endoret®, dispone del marcado CE de acuerdo con la Directiva Europea 93/42/EEC de Productos Sanitarios y su transposición
al RD 1591/2009 habiendo sido certificado por el Organismo Notificado Regulador TÜV.-SUD.
Por tanto, la fabricación del kit ha sido realizada bajo las mas estrictas normas de calidad y trazabilidad de acuerdo al cumplimiento de la legislación vigente .

La obtención y aplicación de PRGF®- Endoret® se realiza por personal especializado en condiciones de asepsia, minimizando el riesgo de contaminación y la posibilidad de infección en la zona de aplicación.

POSIBLES RIESGOS Y REACCIONES ADVERSAS EN LA APLICACIÓN DEL PRGF®- Endoret®
1. Como consecuencia de la extracción de sangre puede presentarse, en ocasiones, algunas molestias locales, como dolor transitorio en la punción o la aparición de un pequeño hematoma, que se resuelve espontáneamente.
2. La aparición de una reacción alérgica es absolutamente excepcional, dado que el plasma es autólogo (del propio paciente). Excepcionalmente puede darse infección en la zona de aplicación. Para prevenir posibles complicaciones se seguirán las recomendaciones de tratamiento que le dé el doctor en cada caso concreto.
3. En el caso que usted pudiese padecer algún tipo de enfermedad asociada a agregación plaquetaria o enfermedad infecciosa y de cara a tomar las medidas de precaución correspondientes, por favor, comuníqueselo al profesional sanitario de forma previa a la realización de la técnica.
4. Además de las mencionadas pueden existir efectos no descritos hasta la fecha como consecuencia de la aplicación del PRGF®- Endoret®.
5. En el caso que usted detecte cualquier efecto de los arriba descritos póngase en contacto inmediatamente con el médico.

DECLARACIONES Y FIRMAS

El médico Dr./Dra. _____________________ me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para qué sirve el PRGF®- Endoret® (PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO) .

También me ha explicado los riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones y que es un procedimiento adecuado a mi situación actual. He comprendido perfectamente todo lo anterior, he leído la información al paciente que se me ha entregado, he podido hacer las preguntas convenientes y doy mi consentimiento en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, en virtud de los derechos que marca la ley general de Sanidad, para que el Dr./Dra. ____________________________y el personal ayudante que precise, me realicen la APLICACIÓN DE PLASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO (PRGF®- Endoret®).
Y para que así conste, firmo el presente documento después de leído.

Firmado D. / Dña.

D.N.I.

 

 

 

Firmado Dr. / Dra.
Nº Colegiado

 

 

En _________, a _________________________

 

Copia para el cirujano

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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