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CONSENTIMIENTO INFORMADO

DATOS DEL PACIENTE :
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RECONSTRUCCION DEL CANAL DE LOS PERONEOS

INFORMACION GENERAL

Además de la información oral facilitada sobre su proceso, debe recordar que el propósito principal de la intervención consiste en reconstruir el canal de los peroneos en el pie afectado, eliminando el dolor e incapacidad para la marcha y carrera.

EN QUE CONSISTE LA RECONSTRUCCION DEL CANAL DE LOS PERONEOS

La intervención consiste en reparar la luxación de los tendones peroneos, reconstruyendo el canal de los mismos, para conseguir su máxima funcionalidad y eliminar o disminuir las limitaciones que provoca el estado actual. La intervención precisa de anestesia general o raquídea, que será valorada por el Servicio de Anestesia.

RIESGOS DE LA RECONSTRUCCION DEL CANAL DE LOS PERONEOS

Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica operatoria como por la situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad,...) lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como un mínimo porcentaje de mortalidad. Como complicaciones específicas se han descrito:

1. Hematoma, infección o dehiscencia de la herida operatoria.

2. Flebitis o tromboflebitis, que puede dar lugar a embolismo pulmonar.

3. Reluxación de los tendones peroneos.

4. Retracción de los tendones.

5. Hemorragia por afectación de un gran vaso que, en algunos casos, puede dar lugar a graves consecuencias para la pierna afectada.

6. Lesión o afectación de los nervios adyacentes que podrían ocasionar trastornos sensitivos y/o motores permanentes.

7. Problemas vásculo-nerviosos secundarios a la utilización del manguito de isquemia.

Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica programada. Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente. De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos de la Clínica están disponibles para intentar solucionarla.

RIESGOS PERSONALIZADOS

 

Consentimiento
Yo, D/Dña., doy mi consentimiento para que me sea realizada UNA RECONSTRUCCION DEL CANAL DE LOS PERONEOS y se utilicen las imágenes de las pruebas diagnósticas para realizar el informe así como para fines científicos.
Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado/a, según dispone el artículo 10.6 de la Ley General de Sanidad, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el Dr. ,

TESTIGO

D.N.I.:

Fdo.:

PACIENTE

D.N.I.:

Fdo.:

MEDICO

Dr/a: ,

Nº de Colegiado:

Copia para el cirujano