Yo, D/Dña.
doy mi consentimiento para que me sea
realizado____________________________________________________________________________________
Se
me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del
procedimiento y los riesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente
informado/a, según dispone el artículo 10.6 de la Ley General de Sanidad,
habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el
Dr.
Madrid, a
de
de
| TESTIGO | PACIENTE | MEDICO |
REPRESENTANTE LEGAL |
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D.N.I.: |
D.N.I.: |
D.N.I.: |
D.N.I.: |
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Nº. Colegiado: |
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Fdo.: |
Fdo.: |
Fdo.: |
Fdo.: |
Yo,
D/Dña.
después de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento
propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegación / revocación
(táchese lo que no proceda) para su realización, haciéndome responsable de
las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión.
Madrid, a
de
de
| TESTIGO | PACIENTE | MEDICO |
REPRESENTANTE LEGAL |
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D.N.I.: |
D.N.I.: |
D.N.I.: |
D.N.I.: |
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Nº. Colegiado: |
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Fdo.: |
Fdo.: |
Fdo.: |
Fdo.: |